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  • Kampf gegen Rechts – Es wird nicht einfacher

    Kampf gegen Rechts – Es wird nicht einfacher

    aus der GbP 124

    von Colet­te Gras und Karen Span­nen­krebs

    Am 10. Janu­ar die­sen Jah­res ver­öf­fent­lich­te das Recher­chen­etz­werk Cor­rec­tiv einen Bericht über ein Geheim­tref­fen von ver­schie­de­nen Rech­ten, das für einen Auf­schrei der Empö­rung sorg­te, weil dort das Haupt­the­ma die so genann­te »Remi­gra­ti­on« war, also die geplan­te Aus­wei­sung von Men­schen ohne deut­schen Pass und Men­schen, die von den Rech­ten für »nicht-deutsch« gehal­ten werden1. Im Nach­gang erschien die deut­sche Öffent­lich­keit zunächst unge­wohnt einig. Nach Jah­ren der Bericht­erstat­tung über einen soge­nann­ten Rechts­ruck zeigt sich, wor­in des­sen offen­sicht­li­che Gefah­ren lie­gen. Und auch wenn »Remi­gra­ti­on« bekann­ter­ma­ßen das Pro­gramm von Tei­len der AfD, z.B. dem Höcke-Flü­gel ist, hat die­ser Bericht das Fass zum Über­lau­fen gebracht. Im Schock über die Ent­hül­lun­gen scheint klar: Alle – außer den AfD-Wähler*innen und den ande­ren Rech­ten – sind sich einig gegen Rechts.

    Dabei kann man sich schon allein über das Wort »Rechts­ruck« strei­ten, ver­schlei­ert es doch zum einen die unun­ter­bro­che­ne Kon­ti­nui­tät rechts­extre­mer und (neo)faschistischer Kräf­te in Deutsch­land seit 1945. (Die­se kann in der 23. Fol­ge des Pod­casts Rosa­lux Histo­ry gut nach­voll­zo­gen werden2). Für vie­le Antifaschist*innen war die Gefahr von Rechts schon lan­ge vor der Cor­rec­tiv Recher­che offen­sicht­lich. Und zum ande­ren ver­schlei­ert es die schlei­chen­de Ver­schie­bung der Poli­tik auch nicht als rechts gel­ten­der Par­tei­en nach rechts, ohne dass sie rechts­ra­di­kal oder rechts­extre­mis­tisch sind. Immer­hin wur­de im Janu­ar ein soge­nann­tes Rück­füh­rungs­ver­bes­se­rungs­ge­setz beschlos­sen, das vie­le For­de­run­gen der Rech­ten auf­greift und umsetzt. Und das von einer Regie­rungs­ko­ali­ti­on, die sich einig weiß mit den Demons­tra­tio­nen gegen Rechts…

    Den­noch gilt es, trotz der vor­han­de­nen Kon­ti­nui­tät auch die aktu­el­le Dring­lich­keit der Ent­wick­lung nicht zu über­se­hen. Die Gefahr einer extrem rech­ten Regie­rung ist real und sie ist aktu­ell. Bei­spie­le ande­rer (euro­päi­scher) Staa­ten und aktu­el­le Umfra­ge­er­geb­nis­se soll­ten uns gera­de in Hin­blick auf kom­men­de Kom­mu­nal­wah­len im Früh­som­mer die­ses Jah­res sehr hell­hö­rig machen. Die Fol­gen einer AfD-geführ­ten Kom­mu­nal­po­li­tik wer­den für vie­le Men­schen ganz real spür­bar sein.

    Im Novem­ber 2023 wur­de bei der Jah­res­haupt­ver­samm­lung des vdää* fol­gen­der Mit­glie­der­be­schluss gefasst: »Die MV beauf­tragt den Vor­stand des vdää*, eine Per­spek­ti­ve und eine Stra­te­gie zu ent­wi­ckeln, wie der Ver­ein dem Rechts­ruck in der Gesell­schaft und der zuneh­men­den Mili­ta­ri­sie­rung der Gesell­schaft ent­ge­gen­ar­bei­ten kann.«

    Die­sen gilt es nun im Lauf des Jah­res und dar­über hin­aus, zu kon­kre­ti­sie­ren und umzu­set­zen. Wir wer­den uns dabei auf ver­eins­in­ter­ne Bil­dungs­ar­beit, Öffent­lich­keits­ar­beit, Ver­net­zung und Bünd­nis­ar­beit stüt­zen.

    Doch auch im Ver­ein wird schnell deut­lich: Klar und ein­fach ist lei­der auch Anti­fa­schis­mus nicht und gera­de als Lin­ke sehen wir uns aktu­ell mit einer Viel­zahl von Fra­gen und Unklar­hei­ten kon­fron­tiert, die sich auch in Debat­ten im erwei­ter­ten Vor­stand des vdää* wider­spie­geln. Im Anschluss an den Beschluss des vdää*, Teil des Bünd­nis­ses: »Wir sind die Brand­mau­er« zu wer­den, gab es leb­haf­te Debat­ten zunächst im Mail­ver­tei­ler und dann bei einer Online Dis­kus­si­on des erwei­ter­ten Vor­stands des vdää* am 28. Janu­ar: Kern unse­rer Dis­kus­sio­nen waren ver­schie­de­ne Fra­gen, wie sie aktu­ell sicher­lich in vie­len lin­ken Kon­tex­ten, an Abend­essen­s­ti­schen und auf WG-Sofas dis­ku­tiert wer­den. In die­sem Arti­kel wol­len wir die­se sich her­aus­kris­tal­li­sie­ren­den Fra­gen zusam­men­tra­gen und schon vor­han­de­ne, sich teil­wei­se wider­spre­chen­de Posi­tio­nen wie­der­ge­ben. Dar­auf auf­bau­end wol­len wir im Lauf des Jah­res im Rah­men von kom­men­den Dis­kus­sio­nen und Ver­an­stal­tun­gen unse­re Position(en) und ggf. auch Stra­te­gien aus­bau­en.

    Steht die Brand­mau­er?
    Gegen wen oder was kämp­fen wir?

    Kämp­fen wir gegen »Rechts«, gegen die AfD, gegen den Faschis­mus? Was genau mei­nen wir damit? Wor­an macht sich die­ses »Rech­te« fest? An einer Par­tei, an gewis­ser Rhe­to­rik, an einem Bekennt­nis, an Inhal­ten? Auf wel­chen Ach­sen machen wir die­se Inhal­te fest? Anti­fe­mi­nis­mus, Ras­sis­mus, Migra­ti­ons­feind­lich­keit, Neo­li­be­ra­lis­mus, auto­ri­tä­re Repres­si­on, Mili­ta­ri­sie­rung von gesell­schaft­li­chen Kon­flik­ten, am Rück­fall hin­ter bür­ger­li­che Frei­heit und Gleich­heit… Die­se Fra­gen tun sich auf, unter ande­rem, weil die gro­ßen Demons­tra­tio­nen der letz­ten Mona­te die Idee der Brand­mau­er ins Zen­trum der Dis­kus­sio­nen gestellt haben. Dabei ist meis­tens eine »zivil­ge­sell­schaft­li­che« und par­tei­lo­se Orga­ni­sa­ti­on gegen Rechts bzw. den Faschis­mus gemeint. Wie bereits in unse­rer Dis­kus­si­on deut­lich wur­de, sug­ge­riert eine ‚Brand­mau­er‘, dass es ein kla­res davor und dahin­ter gebe, und dass somit klar sei, gegen wen und mit wem zusam­men gekämpft wird.

    Dabei ent­steht aber eine gewis­se Wider­sprüch­lich­keit: Am sel­ben Tag, an dem das Tref­fen von AfD-Poli­ti­kern, Iden­ti­tä­ren und ande­ren Rech­ten in Pots­dam statt­fand, wur­de im Bun­des­tag das Asyl­ge­setz verschärft3. Kann der Kampf gegen Rechts von der Kri­tik an der Poli­tik der Ampel-Koali­ti­on getrennt wer­den? Bzw. schwächt die gleich­zei­ti­ge Kri­tik an der AfD und der Ampel-Koali­ti­on den Kampf gegen Rechts? Oder soll­te sie nicht viel eher genau in die­se Pro­tes­te hin­ein­ge­tra­gen wer­den und macht die­se den Kampf stär­ker und kla­rer? Kön­nen wir uns ande­rer­seits ange­sichts der Dring­lich­keit der aktu­el­len poli­ti­sche Lage über­haupt ‚erlau­ben‘, eine sol­che Kri­tik aus­zu­üben? Vie­le haben Angst, dass die »Spal­tung« der Gegen­be­we­gung rech­te Ent­wick­lun­gen noch befeu­ern oder zumin­dest erleich­tern könn­te.

    Ande­re argu­men­tie­ren, dass brei­te Bünd­nis­se, wie sie im Kon­text der ‚Brand­mau­er‘ dis­ku­tiert wer­den, auch Gefah­ren mit sich brin­gen. Ange­führt wird in die­sem Zusam­men­hang das Bei­spiel Frank­reich, wo ähn­li­che Stra­te­gien schon geschei­tert sind. Bei den letz­ten bei­den Prä­si­dent­schafts­wah­len kam es letzt­end­lich zur Stich­wahl zwi­schen dem neo­li­be­ra­len Emma­nu­el Macron und der rechts­extre­men Mari­ne Le Pen vom Ras­sem­blem­ent Natio­nal (bis 2018 Front Natio­nal, FN). Beim ers­ten Mal stand die Brand­mau­er: Sehr vie­le sich als links-libe­ral ver­ste­hen­den haben sich not­ge­drun­gen hin­ter Macron und gegen den FN gestellt. Bei der zwei­ten Stich­wahl in die­ser Kon­stel­la­ti­on konn­ten sich dann schon viel weni­ger Wahl­be­rech­tig­te moti­vie­ren, für Macrons neo­li­be­ra­le Poli­tik zu stim­men, unter der so vie­le Men­schen in Frank­reich lei­den. Zu dis­ku­tie­ren wäre hier in Deutsch­land, ob die poli­tisch weit­sich­ti­ge­re Stra­te­gie nicht der Auf­bau einer dezi­diert lin­ken Alter­na­ti­ve zu Rechts­ra­di­ka­lis­mus und Neo­li­be­ra­lis­mus sein müss­te. Auch ob ein Blick nach Öster­reich und den Erfol­gen der KPÖ in Graz und Salz­burg dies­be­züg­lich hilf­reich ist, könn­ten wir dis­ku­tie­ren.

    Wie geht es wei­ter?

    Damit drän­gen sich schnell wei­te­re Fra­gen auf: Was sind aktu­ell wich­ti­ge stra­te­gi­sche Punk­te? Wel­che Bünd­nis­se müs­sen wir ein­ge­hen? Wer sind ver­läss­li­che Bündnispartner*innen?

    Die aktu­el­le Situa­ti­on lässt vor allem eins für Vie­le spür­bar wer­den; eine erschre­cken­de Dring­lich­keit, die zu einer Unge­duld führt, die oben gestell­ten Fra­gen kon­kret zu beant­wor­ten und not­wen­di­ge Schrit­te ein­zu­lei­ten. Dabei bleibt zu dis­ku­tie­ren, wel­che Bünd­nis­se aktu­ell trag­fä­hig sind. Geht es dar­um, ein Teil der brei­ten Pro­tes­te zu wer­den? Oder müs­sen wir uns (auch) auf die Suche auch nach Bündnispartner*innen machen, die auf den Groß­de­mons­tra­tio­nen nicht oder nur am Rand und mit einer kri­ti­sche­ren Agen­da (und einer lin­ken Demo nach der Demo) auf­tauch­ten? Denn: Die Demons­tra­tio­nen seit Janu­ar waren von der Zusam­men­set­zung her meist eher bür­ger­lich. An vie­len Orten bestan­den sie aus spon­ta­nen Bünd­nis­sen von sozia­len Bewe­gun­gen und Orga­ni­sa­tio­nen, teil­wei­se auch Unternehmer*innen4 sowie mit Betei­li­gung von Politiker*innen der regie­ren­den Par­tei­en, wie Olaf Scholz und Anna­le­na Baer­bock. Vie­ler­orts fehl­te die gro­ße Betei­li­gung von migran­ti­schen Milieus aber auch von Gewerk­schaf­ten. Lin­ke, kapi­ta­lis­mus­kri­ti­sche Posi­tio­nen waren kaum zu sehen oder zu ver­neh­men. Gleich­wohl unter­schie­den sich die Demos von Stadt zu Stadt an der Fra­ge, ob der Pro­test gegen »Rechts« die Kri­tik an der Poli­tik der Ampel-Koali­ti­on und auch der CDU/CSU ein­schloss oder nicht.

    Vie­le von uns sehen unse­re Auf­ga­be gera­de dar­in, auf Schein­hei­lig­keit und Dop­pel­mo­ral hin­zu­wei­sen und klar­zu­ma­chen, wo man­che Poli­tik der Ampel (und auch der Uni­on) genau in die Rich­tung des­sen geht, was die AfD pos­tu­liert. Damit haben wir auch die Chan­ce, denen, die über ihre eige­ne Par­tei ent­setzt sind (bei den GRÜNEN, der SPD, viel­leicht auch bei der CDU/CSU), ein Ange­bot zu machen und mit ihnen zusam­men­ar­bei­ten.

    Gleich­zei­tig wird dar­auf hin­ge­wie­sen, dass Mas­sen­de­mons­tra­tio­nen und selbst Auf­stän­de in den letz­ten Jah­ren ihre Zie­le auf­grund poli­ti­scher Ori­en­tie­rungs­lo­sig­keit und feh­len­der Orga­ni­sie­rung nicht errei­chen konn­ten. Bei­spie­le dafür sind der soge­nann­te Ara­bi­sche Früh­ling, die Gelb­wes­ten-Pro­tes­te in Frank­reich oder die Black Lives Mat­ter-Bewe­gung in den USA, die alle­samt gro­ße Bewe­gun­gen dar­stell­ten, die auch lang­wie­rig und radi­kal waren, aber so gut wie nichts von ihren Zie­len umset­zen konn­ten, vor allem nicht lang­fris­tig. Es bräuch­te also mehr als Mas­sen­pro­tes­te – und anschei­nend auch eine bes­se­re polit-öko­no­mi­sche Ana­ly­se der Problemlage.5 Lang­fris­tig sehen vie­le von uns es als Ziel, eine lin­ke Bewe­gung mit­zu­or­ga­ni­sie­ren, die die Bar­ba­rei des sta­tus-quo kri­ti­siert und deren Zuspit­zung in Gestalt des Faschis­mus etwas ent­ge­gen­zu­set­zen hat.

    Was und wie ler­nen wir aus der Geschich­te?

    Auch in unse­rer Debat­te im vdää*-Vorstand wur­de sich immer wie­der auf die Geschich­te rück­be­zo­gen. Par­al­le­len in die 20er Jah­re des letz­ten Jahr­hun­derts drän­gen sich vie­len gera­de auf. Doch: Wel­ches Bild der 20er Jah­re wird dabei gezeich­net? Was wird gese­hen, was wird weg­ge­las­sen? Ist es über­haupt sinn­voll, eine Par­al­le­le zu den 1920er Jah­ren zu zie­hen? Ist die Zeit 2024 trotz eini­ger Par­al­le­len nicht inso­fern grund­sätz­lich ver­schie­den, als es damals eine star­ke lin­ke pro­le­ta­ri­sche Bewe­gung gab, von der heu­te nicht nur in Deutsch­land kaum etwas übrig­ge­blie­ben ist? Und wenn wir in die 20er schau­en und ver­su­chen, Feh­ler von damals nicht zu wie­der­ho­len: Wel­che Schlüs­se zie­hen wir? Bekla­gen wir vor allem abspal­te­ri­sche Ten­den­zen und die man­geln­de Einig­keit in der Lin­ken, oder zie­hen wir gera­de die Erkennt­nis, dass weder Sozialdemokrat*innen noch kon­ser­va­ti­ve Bür­ger­li­che ver­läss­li­che Bündnispartner*innen waren, und war der Ver­such eines gemein­sa­men Anti­fa­schis­mus des­halb zum Schei­tern ver­ur­teilt?

    Hin­zu­kommt die Fra­ge der Mili­ta­ri­sie­rung der Gesell­schaft, die nun ja auch expli­zit durch die Ankün­di­gung von Minis­ter Lau­ter­bach und impli­zit seit einer gan­zen Wei­le schon (sie­he die vie­len Arti­kel und Debat­ten im DÄB) im Gesund­heits­we­sen ange­kom­men ist. Auch hier stel­len sich Fra­gen: Ist eine Mili­ta­ri­sie­rung immer ein Cha­rak­te­ris­ti­kum rech­ter Poli­tik – auch wenn aktu­ell in Deutsch­land die expli­zit Rech­ten, also die AfD, davon weni­ger reden als die Politiker*innen der Ampel-Koali­ti­on und der Uni­on? Wie könn­te eine lin­ke frie­dens­po­li­ti­sche Posi­ti­on der Ärzt*innenschaft heu­te aus­se­hen – eine Fra­ge, die im vdää* seit des­sen Grün­dung immer wie­der dis­ku­tiert wur­de. Wie hän­gen Krieg, Kapi­ta­lis­mus und bür­ger­li­cher Staat zusam­men? Wie kri­ti­sie­ren wir Krieg, ohne naiv pazi­fis­tisch zu sein? Oder gehö­ren medi­zi­ni­sche Per­spek­ti­ve und pazi­fis­ti­sche not­wen­dig zusam­men? Was heißt das heu­te?

    Wir freu­en uns dar­auf, über all die­se Fra­gen, Ideen und Stra­te­gien im Gespräch zu blei­ben und die offe­ne und auch kon­tro­ver­se Dis­kus­si­on zu suchen. Dabei wol­len wir unse­re Per­spek­ti­ve erwei­tern und uns ver­schie­de­ne Infor­ma­tio­nen und Blick­win­kel aneig­nen, um hof­fent­lich an der Aus­ar­bei­tung lin­ker Ant­wor­ten auf die drän­gen­de Gefahr von Rechts mit­zu­wir­ken.

    Wich­tig ist, dass wir ange­sichts der Kom­ple­xi­tät der Lage nicht den Kopf in den Sand ste­cken und dass wir uns nicht – wie so vie­le lin­ke Debat­ten heut­zu­ta­ge – in ein Freund-Feind-Sche­ma pres­sen las­sen, das bei der kleins­ten Abwei­chung von der eige­nen Posi­ti­on den ande­ren gleich ins »geg­ne­ri­sche« Lager steckt. Alles ist etwas kom­pli­zier­ter und ein­fach ist es ohne­hin nicht – na und? Anti­fa bleibt eben nicht nur Hand- son­dern durch­aus auch Kopf­ar­beit.

    Wie geht es nun kon­kret im vdää* mit dem The­ma wei­ter?

    Eine Arbeits­grup­pe aus dem Vor­stand wird sich dazu in den kom­men­den Mona­ten wei­ter Gedan­ken machen.

    Unse­re Ideen sind:

    • zum einen ein brei­tes Bil­dungs­an­ge­bot mit Mög­lich­keit zur Dis­kus­si­on für Mit­glie­der und Inter­es­sier­te aus unse­ren poli­ti­schen Netz­wer­ken.
      • Damit wol­len wir gemein­sam und mit Hil­fe von exter­nen Referent*innen Ant­wor­ten auf drän­gen­de Fra­gen fin­den, z.B.:
      • nach Ideo­lo­gie und Stra­te­gie rech­ter Akteu­re,
      • nach Ursa­chen für das Erstar­ken rech­ter Ten­den­zen in Poli­tik und Gesell­schaft
      • den kon­kre­ten Gefah­ren für das Gesund­heits­we­sen bzw. unse­re Patient*innen (etwa durch Ras­sis­mus, Anti­se­mi­tis­mus, Sexis­mus und Que­er­feind­lich­keit, aber auch durch Austeri­täts­maß­nah­men)
      • Zusam­men­hang zu Mili­ta­ri­sie­rung in Gesell­schaft und Gesund­heits­we­sen
      • und nicht zuletzt mög­li­che Gegen­maß­nah­men, um uns hand­lungs­fä­hig in der Pra­xis zu machen
    • Zum ande­ren anti­fa­schis­ti­sche Netz­wer­ke im Gesund­heits­we­sen (und dar­über hin­aus) bil­den und stär­ken

    Dazu pla­nen wir:

    • eine (min­des­tens) drei­tei­li­ge Online-Ver­an­stal­tungs­rei­he, in der wir uns mit den Hin­ter­grün­den von rech­ter Poli­tik und Rechts­extre­mis­mus aus­ein­an­der­set­zen, sowie ganz kon­kre­te Gefah­ren und Hand­lungs­stra­te­gien im Gesund­heits­we­sen dis­ku­tie­ren.
    • Beglei­ten­de inter­ne Dis­kus­sio­nen sowie Netz­werk­ar­beit und gemein­sa­me Dis­kus­sio­nen mit Orga­ni­sa­tio­nen, Initia­ti­ven und Ein­zel­per­so­nen (z.B.: vdää*, Kran­ken­haus statt Fabrik, ver.di, Grup­pen Kri­ti­scher Mediziner*innen, Medibüros/medinetze, IPPNW, evtl. wei­te­re anti­ras­sis­ti­sche Orga­ni­sa­tio­nen)
    • eine Son­der­aus­ga­be der Gesund­heit braucht Poli­tik 424
    • das dies­jäh­ri­ge Gesund­heits­po­li­ti­sche Forum

    Kon­kre­te Ankün­di­gun­gen und Ein­la­dung fol­gen in Kür­ze. Wir freu­en uns, wenn Ihr Inter­es­se habt und Euch zahl­reich betei­ligt!

  • »Worauf du dich freuen kannst …« – Arbeitsteilung und beruflicher Entwicklung

    »Worauf du dich freuen kannst …« – Arbeitsteilung und beruflicher Entwicklung

    von Gerd Diel­mann

    Der seit Jah­ren bestehen­de Kos­ten­druck in den Ein­rich­tun­gen des Gesund­heits­we­sens sowie der regio­na­le und fach­be­zo­ge­ne Per­so­nal­man­gel nicht nur im ärzt­li­chen Dienst und in den Funk­ti­ons­diens­ten hat­ten erheb­li­che Umstruk­tu­rie­run­gen in der Arbeits­or­ga­ni­sa­ti­on und den Arbeits­ab­läu­fen in den Kran­ken­häu­sern zur Fol­ge[1]. Out­sour­cing und Pri­va­ti­sie­rung von Teil­be­rei­chen betra­fen vor allem die Wirt­schafts­diens­te. Ins­be­son­de­re der Pfle­ge­dienst war von einem dra­ma­ti­schen Stel­len­ab­bau betrof­fen. Leih­ar­beit wur­de zum Lücken­stop­fer.

    Erst in jün­ge­rer Zeit konn­te durch Aus­glie­de­rung der Pfle­ge am Bett aus den Dia­gno­sis Rela­ted Groups (DRG) und deren Finan­zie­rung über Selbst­kos­ten­de­ckung das Stel­len­ni­veau von 1995 wie­der erreicht wer­den, auch indem zum Pfle­ge­dienst zäh­len­des Per­so­nal ande­re Berufs­grup­pen umfas­sen kann (sie­he neben­ste­hen­de Gra­fik).

    Wäh­rend der Pfle­ge­dienst um 50.000 Stel­len und die medi­zi­nisch-tech­ni­schen Diens­te deut­li­chen Stel­len­ab­bau ver­zeich­ne­ten, erfreu­ten sich der ärzt­li­che Dienst und die Funk­ti­ons­diens­te kon­ti­nu­ier­li­cher Wachs­tums­ra­ten.

    Der anhal­ten­de Kos­ten­druck lässt das Kran­ken­haus­ma­nage­ment nach wei­te­ren Ratio­na­li­sie­rungs­mög­lich­kei­ten Aus­schau hal­ten. Dabei gerät zuneh­mend die Arbeits­or­ga­ni­sa­ti­on in den Fokus. Hier las­sen sich drei Akti­ons­fel­der unter­schei­den:

    1. die Über­tra­gung ärzt­li­cher Tätig­kei­ten auf Pfle­ge­per­so­nal (auch auf MTA und MFA)
    2. die Schaf­fung neu­er Assis­tenz­be­ru­fe (ATA, CTA, OTA, Phy­si­ci­an Assis­tants) oder Zusatz­aus­bil­dun­gen, wie Stro­ke Nur­se, Pain Nur­se, Breast Nur­se u.a.m.
    3. die Über­tra­gung pfle­ge­ri­scher und pfle­ge­naher Tätig­kei­ten auf Pfle­ge­as­sis­tenz- und Ser­vice­per­so­nal und aktu­el­le Ent­wick­lun­gen

    1. Die Über­tra­gung ärzt­li­cher Tätig­kei­ten

    Eine der Maß­nah­men war die ver­stärk­te Dele­ga­ti­on ärzt­li­cher Tätig­kei­ten an pfle­ge­ri­sches und ande­res Per­so­nal. Dabei ging es u.a. um venö­se Blut­ent­nah­men, Injek­tio­nen, intra­ve­nö­se Appli­ka­ti­on von Zyto­sta­ti­ka, Assis­tenz bei ope­ra­ti­ven Ein­grif­fen, Wund- und Schmerz­ma­nage­ment u.a.m.[2] Auf Grund des Heil­kun­de­vor­be­halts und der ver­gleichs­wei­se restrik­ti­ven Recht­spre­chung, etwa zum Fach­arzt­stan­dard, ist die Dele­ga­ti­on von ärzt­li­chen Auf­ga­ben an Bedin­gun­gen geknüpft, die die­ser Mög­lich­keit, Per­so­nal­kos­ten ein­zu­spa­ren, Gren­zen setzt. Das Heil­prak­ti­ker­ge­setz von 1939 (!), zum Schut­ze der Volks­ge­sund­heit vor Badern und Schar­la­ta­nen geschaf­fen, gilt in sei­nen Kern­in­hal­ten immer noch in einer »berei­nig­ten Fas­sung«.[3] Dar­in heißt es in § 1 Abs. 1: »Wer die Heil­kun­de, ohne als Arzt bestallt zu sein, aus­üben will, bedarf dazu der Erlaub­nis. Abs. (2) Aus­übung der Heil­kun­de im Sin­ne die­ses Geset­zes ist jede berufs- oder gewerbs­mä­ßig vor­ge­nom­me­ne Tätig­keit zur Fest­stel­lung, Hei­lung oder Lin­de­rung von Krank­hei­ten, Lei­den oder Kör­per­schä­den bei Men­schen, auch wenn sie im Diens­te von ande­ren aus­ge­übt wird.« (§ 1 Heil­PraktG). Die­se sehr wei­te Defi­ni­ti­on von Heil­kun­de macht es ande­ren als »bestall­ten Ärz­ten« nahe­zu unmög­lich, heil­kund­lich tätig zu wer­den.

    Die Ent­wick­lung wei­te­rer Heil­be­ru­fe und die Not­wen­dig­keit in der Gesund­heits­ver­sor­gung zuneh­mend enger, aber auch arbeits­tei­lig zusam­men zu arbei­ten, führ­te bei fort­be­stehen­dem Arzt­vor­be­halt dazu, dass heil­kund­li­che Tätig­kei­ten unter bestimm­ten Bedin­gun­gen als dele­gier­bar erach­tet wur­den. Da es dazu nach wie vor kei­ne gesetz­li­che Rege­lung gibt, blieb es der Recht­spre­chung vor­be­hal­ten eine Ein­gren­zung vor­zu­neh­men[4] und Grund­sät­ze für das Dele­ga­ti­ons­ver­fah­ren auf­zu­stel­len.

    »Die Dele­ga­ti­on ärzt­li­cher Tätig­kei­ten auf nicht ärzt­li­ches Per­so­nal ist recht­lich nur zuläs­sig, wenn der Pati­ent in die­se Maß­nah­me ein­wil­ligt, die Art des Ein­griffs das per­sön­li­che Han­deln des Arz­tes nicht erfor­dert, der Arzt die Maß­nah­me anord­net, der aus­füh­ren­de nicht ärzt­li­che Mit­ar­bei­ter zur Durch­füh­rung der Anord­nung befä­higt ist und er zur Aus­füh­rung der ärzt­li­chen Tätig­keit bereit ist.«[5]

    In dem geur­teil­ten Fall hat­te sich ein OP-Pfle­ger gewei­gert, im Rah­men einer Ope­ra­ti­on Tätig­kei­ten eines Assis­tenz­arz­tes zu über­neh­men, wie Sekret absau­gen, Gefä­ße zu koagu­lie­ren, Haken zu hal­ten und Fäden abzu­schnei­den. Er erach­te­te die­se Auf­ga­ben als berufs­fremd. Das Gericht gestand ihm ein Ver­wei­ge­rungs­recht zu.

    Ange­sichts der nach­fol­gend (unter 2.) beschrie­be­nen Ent­wick­lun­gen dürf­te das Pro­blem der­zeit eher dar­in bestehen, aus Grün­den der Behand­lungs­qua­li­tät über­eif­ri­ges Chir­ur­gie­as­sis­tenz­per­so­nal an der eil­fer­ti­gen Über­nah­me von Tätig­kei­ten, für die es nicht hin­rei­chend qua­li­fi­ziert ist, zu hin­dern. Dele­gie­ren ist unter den genann­ten Bedin­gun­gen mög­lich, wobei der Arzt/die Ärz­tin sich von der Befä­hi­gung der Per­son, an die dele­giert wird, per­sön­lich zu über­zeu­gen hat. Die selb­stän­di­ge Heil­kun­de­aus­übung bleibt jedoch den ande­ren als ärzt­li­chen Heil­be­ru­fen mit Aus­nah­me der psy­cho­the­ra­peu­ti­schen Beru­fe im Hin­blick auf die Aus­übung der Psy­cho­the­ra­pie (§ 1 Abs. 1 PsychThG) unter­sagt.

    Ers­te Ansät­ze, die selb­stän­di­ge Aus­übung der Heil­kun­de auch den Pfle­ge­be­ru­fen zu ermög­li­chen, fan­den sich durch Ergän­zung der Berufs­ge­set­ze der Pfle­ge­be­ru­fe um Modell­ver­suchs­klau­seln zum Erwerb erwei­ter­ter Kom­pe­ten­zen (vgl. Diel­mann 2008, G‑BA 2011). Um wel­che Kom­pe­ten­zen es sich han­deln darf, wur­de – heiß umkämpft – vom Gemein­sa­men Bun­des­aus­schuss (G‑BA) fest­ge­legt.[6] Dazu wur­den die Berufs­ge­set­ze der Pfle­ge­be­ru­fe dahin­ge­hend geän­dert, dass die Aus­übung der Heil­kun­de im Rah­men die­ser – eng defi­nier­ten – »erwei­ter­ten Kom­pe­ten­zen« erlaubt wur­de (§ 1 Abs 1 S. 2 KrPflG). Die­se Öff­nung ist mit dem Pfle­ge­be­ru­fe­ge­setz auf wun­der­sa­me Wei­se und ohne Begrün­dung wie­der ver­lo­ren­ge­gan­gen, Die Modell­klau­seln wur­den aber bei­be­hal­ten (§ 14 PflBG).

    Zunächst waren die Modell­ver­su­che zur Qua­li­fi­zie­rung für die selb­stän­di­ge Heil­kun­de­aus­übung an das Vor­lie­gen von Modell­vor­ha­ben zu neu­en Ver­sor­gungs­for­men nach § 63 Abs. 3c SGB V gekop­pelt. Da sich die Kran­ken­kas­sen und ihre Ver­bän­de aber nicht auf sol­che Modell­ver­su­che eini­gen konn­ten, unter­blieb auch die Erpro­bung der Heil­kun­de­aus­übung durch die Pfle­ge­be­ru­fe. Mit dem Pfle­ge­be­ru­fe­re­form­ge­setz (2017) wur­den die Kran­ken­kas­sen ange­hal­ten, sol­che Modell­vor­ha­ben bis 31.12.2020 zu ver­ein­ba­ren oder durch­zu­füh­ren. Mit Gesetz vom 12.11.2022 wur­den sie schließ­lich ver­pflich­tet, in jedem Bun­des­land ein Modell­vor­ha­ben zur Heil­kun­de­über­tra­gung auf den Weg zu brin­gen.[7] Nach­dem der GB‑A sich gewei­gert hat­te, die für die Kom­pe­tenz­ent­wick­lung not­wen­di­gen Qua­li­fi­zie­rungs­mo­du­le man­gels eige­ner berufs­päd­ago­gi­scher Kom­pe­tenz zu ent­wi­ckeln, wur­de die­se Auf­ga­be der im Pfle­ge­be­ru­fe­ge­setz vor­ge­se­he­nen Fach­kom­mis­si­on über­tra­gen. Die Kom­pe­ten­zen waren zunächst eng begrenzt auf fünf Dia­gno­sen (Dia­be­tes, Demenz, chro­ni­sche Wun­den, Hyper­to­nie, Schmer­zen), inzwi­schen wur­den sie auf Pfle­ge und The­ra­pie von Patienten/Patientinnen mit Tra­cheo­sto­ma und Atem­be­ein­träch­ti­gun­gen erwei­tert.[8]

    Ähn­lich umkämpft war die selb­stän­di­ge Aus­übung der Heil­kun­de durch Not­fall­sa­ni­tä­ter/-innen. Ledig­lich als Aus­bil­dungs­ziel for­mu­liert, soll­te das »Anwen­den von in der Aus­bil­dung erlern­ten und beherrsch­ten auch inva­si­ven Maß­nah­men …« mit dem Ein­tref­fen der Not­ärz­tin oder des Not­arz­tes enden.[9] Als kön­ne man eine zu ver­mit­teln­de Qua­li­fi­ka­ti­on davon abhän­gig machen ob jemand kommt oder nicht. Erst mit dem MTA-Reform­ge­setz vom 24.02.2021 wur­de in das Not­SanG die »Eigen­ver­ant­wort­li­che Durch­füh­rung heil­kund­li­cher Maß­nah­men« auf­ge­nom­men (§ 2a Not­SanG). Um wel­che Maß­nah­men es sich han­deln kann und wie sie ange­wen­det wer­den, ist aber wei­ter­hin streng regle­men­tiert und wird durch die Ärzt­li­chen Lei­ter Ret­tungs­dienst nach lan­des­recht­li­chen Vor­ga­ben über­wacht.

    Anstatt das Heil­prak­ti­ker­ge­setz zu ändern, soll offen­bar der müh­sa­me Weg beschrit­ten wer­den, in jedem Berufs­zu­las­sungs­ge­setz der »ande­ren Heil­be­ru­fe«, soweit erfor­der­lich, die Heil­kun­de­aus­übung aus­drück­lich zu erlau­ben. Als nächs­tes steht eine Novel­lie­rung des Phy­sio­the­ra­peu­ten­ge­set­zes auf der Tages­ord­nung, in dem es dann neben Heil­kun­de­aus­übung auch um Hoch­schul­aus­bil­dung und Direkt­zu­gang in der Ver­sor­gung, also ohne ärzt­li­che Ver­ord­nung, gehen wird (Refe­ren­ten­ent­wurf Phy­sio­the­ra­pie­be­ru­fe­re­form­ge­setz).

    Wäh­rend der COVID-19-Pan­de­mie wur­de für die Zeit des Vor­lie­gens »einer epi­de­mi­schen Lage von Natio­na­ler Trag­wei­te« der strik­te Arzt­vor­be­halt gelo­ckert, indem Notfallsanitätern/Notfallsanitäterinnen und Pfle­ge­fach­per­so­nen die Aus­übung heil­kund­li­cher Tätig­kei­ten wäh­rend einer epi­de­mi­schen Lage von natio­na­ler Trag­wei­te gestat­tet wird, wenn

    »1.        die Per­son auf der Grund­la­ge der in der jewei­li­gen Aus­bil­dung erwor­be­nen Kom­pe­ten­zen und ihrer per­sön­li­chen Fähig­kei­ten in der Lage ist, die jeweils erfor­der­li­che Maß­nah­me eigen­ver­ant­wort­lich durch­zu­füh­ren und

    1. der Gesund­heits­zu­stand der Pati­en­tin oder des Pati­en­ten nach sei­ner Art und Schwe­re eine ärzt­li­che Behand­lung im Aus­nah­me­fall einer epi­de­mi­schen Lage von natio­na­ler Trag­wei­te nicht zwin­gend erfor­dert, die jeweils erfor­der­li­che Maß­nah­me aber eine ärzt­li­che Betei­li­gung vor­aus­set­zen wür­de, weil sie der Heil­kun­de zuzu­rech­nen ist.« (§ 5a Abs. 1 Infek­ti­ons­schutz­ge­setz).

    Aktu­ell gibt es Über­le­gun­gen im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­te­ri­um, in Modell­ver­su­chen qua­li­fi­zier­ten Pfle­ge­fach­per­so­nen »erwei­ter­te Ver­sor­gungs­auf­ga­ben in der Regel­ver­sor­gung« zu über­tra­gen. Gedacht ist dabei an die vom G‑BA defi­nier­ten Dia­gno­sen zu Demenz, Dia­be­tes und Wund­ver­sor­gung (Vor­läu­fi­ge Eck­punk­te Pfle­ge­kom­pe­tenz­ge­setz, 18.12.2023). In dem geplan­ten »Pfle­ge­kom­pe­tenz­ge­setz« soll auch das Berufs­bild »Advan­ced Prac­ti­ce Nur­se (APN)« eta­bliert und zur »eigen­ver­ant­wort­li­chen und selb­stän­di­gen Aus­übung von Heil­kun­de befä­higt« wer­den (eben­da).

    1. Neue Berufs­bil­der und Zusatz­qua­li­fi­ka­tio­nen

    Das Berufs­prin­zip ist eine der tra­gen­den Säu­len des deut­schen Wirt­schafts­sys­tems. Die Tat­sa­che, dass sich Berufs­qua­li­fi­ka­tio­nen über­wie­gend in Beru­fen mani­fes­tie­ren, die durch staat­lich gere­gel­te Aus­bil­dungs­ord­nun­gen oder durch Wei­ter­bil­dungs­ab­schlüs­se und nicht durch »trai­ning on the job« ver­mit­telt wer­den, gilt als eine der Stär­ken hie­si­ger Öko­no­mie. Das gilt ins­be­son­de­re für die Heil­be­ru­fe, die dar­über hin­aus einer spe­zi­fi­schen Zulas­sung bedür­fen.

    Das deut­sche Berufs­bil­dungs­sys­tem basiert auf drei Säu­len, den ca. 320 staat­lich aner­kann­ten Aus­bil­dungs­be­ru­fen auf Grund­la­ge des Berufs­bil­dungs­ge­set­zes (BBiG), schu­li­schen Berufs­aus­bil­dun­gen nach Lan­des­recht und den »ande­ren als ärzt­li­chen Heil­be­ru­fen«, die nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 19 (Grund­ge­setz) auf Grund­la­ge von Berufs­zu­las­sungs­ge­set­zen gere­gelt sind.[10]

    Die Beru­fe der medi­zi­ni­schen und zahn­me­di­zi­ni­schen Fach­an­ge­stell­ten zäh­len zu den von Frau­en am häu­figs­ten gewähl­ten Aus­bil­dungs­be­ru­fen nach BBiG. Nach Lan­des­recht gere­gelt sind die Aus­bil­dun­gen der Erzieher/Erzieherinnen und in der Heil­päd­ago­gik sowie die zahl­lo­sen vari­an­ten­rei­chen Pfle­ge­hel­fer/-innen- und Pfle­ge­as­sis­tenz­aus­bil­dun­gen. Es gibt zur Zeit 18 auf Grund­la­ge von Berufs­zu­las­sungs­ge­set­zen gere­gel­te Heil­be­ru­fe, die nicht regel­haft an Hoch­schu­len, son­dern an so genann­ten »Schu­len des Gesund­heits­we­sens« aus­ge­bil­det wer­den. Dar­un­ter zäh­len u.a. die Pfle­ge­be­ru­fe, die medi­zi­nisch-tech­ni­schen und die The­ra­pie­be­ru­fe.[11]

    Beson­ders in chir­ur­gi­schen Fach­ge­bie­ten, aber nicht nur dort, wer­den neue Beru­fe gebas­telt. Bekann­tes­te Bei­spie­le sind die Anäs­the­sie­tech­ni­schen und Ope­ra­ti­ons­tech­ni­schen Assis­ten­ten/-innen, die sich bereits eta­bliert haben und seit 2019 mit Aus­bil­dungs­be­ginn 01.01.2022 gesetz­lich gere­gelt sind. Die auf Grund­la­ge von DKG-Richt­li­ni­en begon­ne­nen Aus­bil­dun­gen, wer­den auf die­ser Grund­la­ge zu Ende geführt und nach­träg­lich aner­kannt.

    Die Pro­ble­ma­tik unge­re­gel­ter Berufs­aus­bil­dun­gen wird nach­fol­gend an eini­gen Bei­spie­len erläu­tert.

    Die OTA-Aus­bil­dung war Anfang der 1990er Jah­re an ein­zel­nen Kran­ken­häu­sern nach haus­ei­ge­nem Kon­zept vor dem Hin­ter­grund offen­sicht­li­chen Man­gels an Pfle­ge­per­so­nal ins­be­son­de­re im OP ein­ge­führt wor­den. Ihr folg­te die ATA-Aus­bil­dung, für die bei­de dann in soge­nann­ten Emp­feh­lun­gen der Deut­schen Kran­ken­haus­ge­sell­schaft (DKG)[12] immer­hin bun­des­ein­heit­li­che Vor­ga­ben ent­wi­ckelt wur­den. Die DKG regel­te die »Aner­ken­nung« von Schu­len und über­wach­te die Prü­fungs­ver­fah­ren.

    Die­se von Arbeit­ge­ber­sei­te selbst erfun­de­nen Beru­fe haben den Vor­zug, dass sie schnel­ler aus­ge­bil­det und auf ein spe­zi­el­les, oft sehr enges Tätig­keits­feld zuge­schnit­ten und schlech­ter bezahlt wer­den kön­nen, bis eine tarif­ver­trag­li­che Rege­lung erfolgt. Wäh­rend die wei­ter­ge­bil­de­te OP-Pfle­ge­fach­kraft einer min­des­tens fünf­jäh­ri­gen Aus- und Wei­ter­bil­dung bedurf­te, genüg­te hier eine drei­jäh­ri­ge Aus­bil­dung an haus­ei­ge­nen Schu­len mit selbst fest­ge­leg­ten Aus­stat­tungs- und Qua­li­fi­zie­rungs­merk­ma­len der Lehr­kräf­te. Das Tätig­keits­feld ist weit­ge­hend auf den OP und die Not­fall­am­bu­lanz beschränkt. Im Unter­schied zu OP-Pfle­ge­per­so­nal schei­den ande­re pfle­ge­be­zo­ge­ne Ein­satz­be­rei­che aus.

    Da nicht staat­lich aner­kannt, erfolg­te auch kei­ne Refi­nan­zie­rung der Aus­bil­dungs­kos­ten nach dem Kran­ken­haus­fi­nan­zie­rungs­ge­setz (KHG), wie bei den meis­ten ande­ren Heil­be­ru­fen. Die Aus­bil­dun­gen muss­ten aus dem Per­so­nal­bud­get der Kran­ken­häu­ser bezahlt wer­den, was offen­bar kein Hin­de­rungs­grund war. Die Aus­bil­dungs­sta­tis­tik des Sta­tis­ti­schen Bun­des­am­tes wies zuletzt für das Schul­jahr 202021 genau 2.139 Aus­bil­dungs­plät­ze für OTA nach.[13] Neben den DKG-Emp­feh­lun­gen exis­tier­ten drei lan­des­recht­lich gere­gel­te Aus­bil­dun­gen mit unter­schied­li­chen Bezeich­nun­gen und Aus­bil­dungs­for­ma­ten.

    Durch Recht­spre­chung wur­de bereits 2007 ent­schie­den, dass auf die OTA-Aus­bil­dung die Vor­schrif­ten des Berufs­bil­dungs­ge­set­zes anzu­wen­den sind.[14] Das sichert zumin­dest für die prak­ti­schen Aus­bil­dungs­tei­le ein Mini­mum an Rechts­si­cher­heit und Aus­bil­dungs­qua­li­tät.[15]

    Chir­ur­gisch-tech­ni­scher Assistent/ Chir­ur­gisch-tech­ni­sche Assis­ten­tin

    Das gilt auch für die wei­ter­hin unge­re­gel­te Aus­bil­dung in Chir­ur­gisch-tech­ni­scher Assis­tenz (CTA), deren »Erfin­dung« stolz von der Kai­sers­wert­her Dia­ko­nie ver­mel­det wird.[16] Pate stand hier nicht die DKG son­dern die Deut­sche Gesell­schaft für Chir­ur­gie mit ihrer aus­ge­wie­se­nen berufs­päd­ago­gi­schen Kom­pe­tenz. Die Aus­bil­dung wird an pri­va­ten Schu­len oder »Aka­de­mien« ange­bo­ten und gemein­sam mit Kran­ken­häu­sern orga­ni­siert. Die Mut­ter aller CTA-Schu­len in Kai­sers­werth weist mehr als 60 zumeist kirch­li­che Kran­ken­häu­ser als Koope­ra­ti­ons­part­ner aus. Schul­geld wird nicht ver­langt, was auf Grund der Recht­spre­chung zur BBiG-Anwen­dung auch nicht zuläs­sig wäre, und die gesetz­lich vor­ge­schrie­be­ne Aus­bil­dungs­ver­gü­tung wird von den Kran­ken­häu­sern aus ihren Per­so­nal­bud­gets gezahlt, da auch die­se Aus­bil­dung man­gels staat­li­cher Aner­ken­nung nicht aus Mit­teln des KHG über Aus­bil­dungs­fonds refi­nan­ziert wird.

    Gelockt wer­den die jun­gen Leu­te mit einer flot­ten Inter­net­sei­te und fol­gen­dem Ver­spre­chen: »Wor­auf du dich freu­en kannst. Die Aus­bil­dung ist die per­fek­te Kom­bi­na­ti­on aus Auf­ga­ben im OP, auf der Sta­ti­on und im ambu­lan­ten Bereich eines Kran­ken­hau­ses. Du pro­fi­tierst dabei durch die vie­len ver­schie­de­nen Fach­ge­bie­te, die du wäh­rend dei­ner Aus­bil­dung ken­nen­lernst. Die Chir­ur­g­in­nen und Chir­ur­gen, die Chir­ur­gisch-Tech­ni­schen Assis­ten­tin­nen und Chir­ur­gisch-Tech­ni­schen Assis­ten­ten sowie die Pfle­ge-Teams unter­stüt­zen dich in dei­ner Ent­wick­lung, sodass du schnell an Erfah­rung gewinnst. …«[17]

    In einer ande­ren Beschrei­bung des Berufs­bilds heißt es: »Der haupt­säch­li­che Ein­satz­ort für einen CTA ist der OP-Saal. Hier über­neh­men chir­ur­gisch-tech­ni­sche Assis­ten­ten, unter fach­kun­di­ger Auf­sicht und Anlei­tung eines Arz­tes, diver­se medi­zi­ni­sche und ope­ra­ti­ons­tech­ni­sche Auf­ga­ben. Zu denen gehö­ren unter ande­rem :

    • fach­ge­rech­te Pati­en­ten­la­ge­rung und wei­te­re Vor­be­rei­tungs­ar­bei­ten unmit­tel­bar vor einer OP
    • und 2. Assis­tenz­funk­ti­on eines Chir­ur­gen wäh­rend einer OP
    • pro­fes­sio­nel­le und effi­zi­en­te Ent­las­tung des lei­ten­den Ope­ra­teurs wäh­rend der OP
    • fach­ge­rech­te Ver- und Anwen­dung chir­ur­gi­scher Instru­men­te
    • Durch­füh­rung ein- bzw. mehr­schich­ti­ger Wund­ver­schlüs­se
    • fach­ge­rech­te Anwen­dung ope­ra­ti­ver Ver­kno­tung
    • Legen von Magen­son­den

    Die medi­zi­ni­schen Tätig­kei­ten wäh­rend einer OP unter­schei­den das Berufs­bild CTA maß­geb­lich von dem eines ope­ra­ti­ons­tech­ni­schen Assis­ten­ten (OTA), der über­wie­gend mit nicht-medi­zi­ni­schen bzw. nicht-chir­ur­gi­schen Auf­ga­ben wäh­rend einer OP betraut ist.«[18]

    Es ist offen­sicht­lich, dass die­ses Berufs­bild nur unzu­rei­chend von dem der OTA abge­grenzt ist, wes­halb der Gesetz­ge­ber wohl auch dar­auf ver­zich­tet hat, es geson­dert zu regeln. Tätig­kei­ten wie die oben beschrie­be­nen stel­len zwei­fels­frei eine Aus­übung der Heil­kun­de dar. Auch wenn heil­kund­li­che Tätig­kei­ten dele­giert wer­den dür­fen, soweit sie unter unmit­tel­ba­rer Auf­sicht des dele­gie­ren­den ärzt­li­chen Per­so­nals erfol­gen, erscheint es doch fahr­läs­sig, sie außer­halb einer staat­lich gere­gel­ten Aus­bil­dung ohne rechts­ver­bind­li­che Qua­li­täts­vor­ga­ben ver­mit­teln zu wol­len.

    Gefäß­as­sis­ten­t/-in

    Die Qua­li­fi­zie­rung zum/zur Gefäss­as­sis­ten­t/-in[19] ist im Unter­schied zur CTA als Wei­ter­bil­dung kon­zi­piert, deren theo­re­ti­scher Teil eine Woche Block­un­ter­richt und gan­ze sie­ben wei­te­re Tage zzgl. einer zwei­wö­chi­gen Hos­pi­ta­ti­on in angren­zen­den Berei­chen umfasst. Die prak­ti­sche Wei­ter­bil­dung soll 1–2 Jah­re dau­ern. Die Teil­nah­me setzt sehr unter­schied­li­che Aus­bil­dungs­be­ru­fe vor­aus[20]. Die Wei­ter­bil­dung erscheint als eine Unter­spe­zia­li­sie­rung der CTA, wobei CTA auch als einer der Zugangs­be­ru­fe genannt wird.

    Betriebs- oder kon­zern­be­zo­ge­nes Beru­fe­bas­teln ist in einem auf staat­lich aner­kann­ten Beru­fen basie­ren­den Wirt­schafts- und Ver­sor­gungs­sys­tem auf Dau­er nicht tole­rier­bar. Das gilt erst recht für Gesund­heits­fach­be­ru­fe, denen eine beson­de­re Ver­ant­wor­tung zukommt. Berufs­bil­der, die spe­zi­ell für die Über­nah­me ärzt­li­cher Tätig­kei­ten ent­wi­ckelt wer­den, ohne über eine Appro­ba­ti­on als Arzt/Ärztin zu ver­fü­gen, bedür­fen der staat­li­chen Rege­lung ins­be­son­de­re auch im Hin­blick auf die Aus­übung der Heil­kun­de. Weder DKG-Richt­li­ni­en noch Emp­feh­lun­gen medi­zi­ni­scher Fach­ge­sell­schaf­ten kön­nen rechts­ver­bind­li­che staat­li­che Rege­lun­gen auf Dau­er erset­zen.

    1. Die Über­tra­gung pfle­ge­ri­scher und pfle­ge­naher Tätig­kei­ten auf Pfle­ge­as­sis­tenz- und Ser­vice­per­so­nal und aktu­el­le Ent­wick­lun­gen

    Par­al­lel zur Dis­kus­si­on um Ent­las­tung des ärzt­li­chen Per­so­nals von »arzt­frem­den« Tätig­kei­ten oder der Über­tra­gung ärzt­li­cher Tätig­kei­ten auf ande­res Per­so­nal wird die Ent­las­tung des Pfle­ge­per­so­nals von so genann­ten »pfle­ge­frem­den« Tätig­kei­ten bzw. die Abga­be pfle­ge­ri­scher Auf­ga­ben an Pfle­ge­as­sis­tenz oder Ser­vice­per­so­nal dis­ku­tiert. Dabei geht es um Auf­ga­ben der soge­nann­ten »Grund­pfle­ge«, Unter­stüt­zung bei Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens, wie Kör­per­pfle­ge, Nah­rungs­auf­nah­me, Aus­schei­dun­gen, Essens­aus­ga­be im Kran­ken­haus, haus­wirt­schaft­li­che und Frei­zeit­ak­ti­vi­tä­ten (z.B. Demen­ten­be­treu­er/-in), um Ent­las­tung von orga­ni­sa­to­ri­schen (z.B. Hol- und Brin­ge­diens­te) und admi­nis­tra­ti­ven Auf­ga­ben (Sta­ti­ons­as­sis­ten­tin). Ziel­set­zung ist auch hier, die jewei­li­ge Tätig­keit von bil­li­ge­ren Arbeits­kräf­ten erle­di­gen zu las­sen, was im Ergeb­nis auch die ärzt­li­che oder pfle­ge­ri­sche Tätig­keit selbst ent­wer­tet.

    Die Dis­kus­si­on um eine sinn­vol­le Arbeits­tei­lung in der Pfle­ge wird bereits seit den 1980er Jah­ren geführt und fei­ert seit etwa zehn Jah­ren unter dem Stich­wort »Qua­li­fi­ka­ti­ons­mix« ihre Auf­er­ste­hung. Dazwi­schen waren Ver­su­che, etwa das ang­lo-ame­ri­ka­ni­sche »Pri­ma­ry Nur­sing« in Deutsch­land ein­zu­füh­ren mehr oder weni­ger geschei­tert. In etli­chen Kran­ken­häu­sern war die Funk­ti­ons­pfle­ge durch Sys­te­me der Zimmer‑, Bezugs- oder Grup­pen­pfle­ge abge­löst wur­den, die dann aber zu einem guten Teil dem Per­so­nal­ab­bau nach Aus­set­zen der Pfle­ge­per­so­nal­re­ge­lung (PPR) wie­der zum Opfer fie­len.

    Pfle­ge­as­sis­tenz­kräf­te wur­den und wer­den je nach Orga­ni­sa­ti­on der Pfle­ge­ar­beit und Berufs­er­fah­rung wie Fach­kräf­te ein­ge­setzt, ins­be­son­de­re bei unzu­rei­chen­der Per­so­nal­be­set­zung. Eine recht­lich ver­bind­li­che Abgren­zung der Auf­ga­ben­be­rei­che gab es bis­her nicht. Ver­ein­zelt sind Urtei­le bekannt, die den Pfle­ge­hilfs­kräf­ten Injek­tio­nen oder ander­wei­ti­ge Medi­ka­men­ten­ga­be unter­sa­gen und sich mit Fra­gen von Grund- und Behand­lungs­pfle­ge befas­sen. Die mit dem Pfle­ge­be­ru­fe­ge­setz ab 2020 ein­ge­führ­ten Vor­be­halts­auf­ga­ben für Pfle­ge­fach­kräf­te wer­den das nicht grund­sätz­lich ändern, weil die Pfle­ge­pla­nung, Durch­füh­rung und Eva­lu­ie­rung der Pfle­ge nicht unter den Vor­be­halt fal­len und wei­ter­hin von jeder­mann aus­ge­übt wer­den kön­nen, soweit dem nicht ande­re Vor­ga­ben etwa in den Sozi­al­ge­setz­bü­chern ent­ge­gen­ste­hen.

    In der aktu­el­len Gesetz­ge­bung sind meh­re­re Ten­den­zen erkenn­bar. In der Per­so­nal­be­mes­sung soll ein an tay­lo­ris­ti­schen Prin­zi­pi­en[21] aus­ge­rich­te­ter Qua­li­fi­ka­ti­ons­mix ent­wi­ckelt wer­den, der die »star­re Fach­kraft­quo­te« in der Lang­zeit­pfle­ge erset­zen soll. Dabei wird für jede Ver­rich­tung das Min­dest­maß an dafür not­wen­di­ger Qua­li­fi­ka­ti­on zu Grun­de gelegt.[22]

    Die ca. 30 lan­des­recht­li­chen Aus­bil­dungs­re­ge­lun­gen für Pfle­ge­as­sis­tenz­be­ru­fe sol­len mit einem zu schaf­fen­den Pfle­ge­as­sis­tenz­ge­setz eine ein­heit­li­che bun­des­recht­li­che Grund­la­ge bekom­men. Am ande­ren Ende der Pfle­ge­hier­ar­chie soll par­al­lel mit den Plä­nen für ein Pfle­ge­kom­pe­tenz­ge­setz das Berufs­bild der Advan­ced Nur­sing Prac­ti­ce (ANP) gere­gelt und für deren Tätig­keit eine Grund­la­ge in der Ver­sor­gung geschaf­fen wer­den. Gedacht ist an einen Berufs­ab­schluss auf Mas­ter­ni­veau, der zur eigen­ver­ant­wort­li­chen und selb­stän­di­gen Aus­übung von Heil­kun­de befä­higt.

    Advan­ced Prac­ti­ce Nur­sing (Nur­se Prac­ti­tio­ner)

    An weni­gen deut­schen Hoch­schu­len wer­den bis­her Stu­di­en­gän­ge in Advan­ced Prac­ti­ce Nur­sing ange­bo­ten, deren Absol­ven­tin­nen und Absol­ven­ten auch als »Nur­se Prac­ti­tio­ner« bezeich­net wer­den. Den ver­schie­de­nen Abschluss­be­zeich­nun­gen ent­spre­chen unter­schied­li­che Stu­di­en­gangs­kon­zep­te. Offen­sicht­lich gibt es zudem auch ver­schie­de­ne Vor­stel­lun­gen dar­über, für wel­che spe­zi­fi­schen Auf­ga­ben im Stu­di­um qua­li­fi­ziert wer­den soll.

    Zunächst hat­ten sich drei deutsch­spra­chi­ge Berufs­ver­bän­de auf die ein­heit­li­che Bezeich­nung »Pflegeexperte/in APN« geei­nigt[23]. APN steht dabei für Advan­ced Prac­ti­ce Nur­se. Der Ter­mi­nus kön­ne auch als Ober­be­griff für wei­te­re Unter­spe­zia­li­sie­run­gen gel­ten, wie Cli­ni­cal Nur­se Spe­cia­lists (CNS), Hig­her Level Prac­ti­tio­ners (HLP), Nur­se Con­sul­tants (NC), Public Health Nur­ses (PHN).[24] Im Unter­schied zu vie­len pfle­ge­be­zo­ge­nen Stu­di­en­gän­gen, die eher auf lei­ten­de und leh­ren­de Auf­ga­ben vor­be­rei­ten, soll bei APN die direk­te unmit­tel­ba­re Pfle­ge im Mit­tel­punkt ste­hen. Das wirft natür­lich Fra­gen der Abgren­zung zu her­kömm­lich aus- und wei­ter­ge­bil­de­ten Pfle­ge­fach­kräf­ten auf. Sei­tens der Berufs­ver­bän­de wird die Lösung des Pro­blems in einem stär­ker aus­ge­präg­ten Skill-Mix und Skill-Gra­de­mix gese­hen.[25]

    Im inter­na­tio­na­len Ver­gleich ist eher an Stu­di­en­gän­ge auf Mas­ter­ni­veau gedacht. In Deutsch­land wer­den aber vor­wie­gend Bache­lor­stu­di­en­gän­ge als Wei­ter­bil­dung für Pfle­ge­be­ru­fe ange­bo­ten, die oben­drein mit den Stu­di­en­gän­gen im Modell­ver­such und der Hoch­schul­aus­bil­dung nach Pfle­ge­be­ru­fe­ge­setz (PflBG) kon­kur­rie­ren, wel­che eine Berufs­aus­bil­dung mit einem ers­ten Hoch­schul­ab­schluss kom­bi­nie­ren. Letz­te­re dürf­ten, da hier die Erst­aus­bil­dung im Vor­der­grund steht, im Hin­blick auf die pfle­ge­prak­ti­sche Kom­pe­tenz eher mit der her­kömm­li­chen betrieb­lich-schu­li­schen Aus­bil­dung ver­gleich­bar sein.

    Das drei­jäh­ri­ge berufs­be­glei­ten­de Stu­di­um setzt neben der Hoch­schul­zu­gangs­be­rech­ti­gung eine abge­schlos­se­ne Berufs­aus­bil­dung in einem Pfle­ge­be­ruf vor­aus. Bei den vor­lie­gen­den Kon­zep­ten fällt die inhalt­li­che Ähn­lich­keit mit staat­lich gere­gel­ten Wei­ter­bil­dungs­an­ge­bo­ten für Pfle­ge­fach­kräf­te auf. Die dort genann­ten Schwer­punk­te sind jeweils auch durch ent­spre­chen­de Wei­ter­bil­dungs­ab­schlüs­se abge­deckt. Im Fal­le der Hoch­schul­aus­bil­dung sind sie ergänzt um einen ers­ten Hoch­schul­ab­schluss.

    Ein Blick ins euro­päi­sche Aus­land zeigt ein eher unein­heit­li­ches Bild. Nur 14 der 20 Län­der, die über einen APN-Rah­men­plan ver­fü­gen, hal­ten sich an die Defi­ni­ti­on des Inter­na­tio­nal Coun­cil of Nur­ses (ICN) und nur 11 Län­der haben eine gesetz­li­che Grund­la­ge für die ange­streb­te Qua­li­fi­ka­ti­on. Gro­ße Varia­tio­nen gibt es auch hin­sicht­lich der Zugangs­qua­li­fi­ka­tio­nen, die vom Berufs­ab­schluss bis zur Mas­ter­qua­li­fi­ka­ti­on rei­chen.[26]

    Zwar sind die Kon­tu­ren auch des deut­schen APN-Pro­jekts noch nicht deut­lich erkenn­bar. Zumin­dest scheint im BMG klar zu sein, dass man die Ent­wick­lung von Berufs­qua­li­fi­ka­tio­nen nicht los­ge­löst von den Beschäf­ti­gungs­mög­lich­kei­ten auf dem Arbeits­markt betrach­ten soll­te.

    Desas­ter Nur­sing

    Zu guter Letzt for­dert auch die Zei­ten­wen­de ihren Tri­but. Das Bun­des­in­sti­tut für Berufs­bil­dung (BiBB) hat ein zwei­jäh­ri­ges Pro­jekt zur Ent­wick­lung eines Qua­li­fi­zie­rungs­mo­duls »Pfle­ge­han­deln in Kri­sen und Kata­stro­phen« mit dem schö­nen eng­li­schen Titel »Desas­ter Nur­sing« ausgeschrieben.16 Dem ist nichts hin­zu­zu­fü­gen.

     

    Eini­ge Bei­spie­le für staat­lich nicht gere­gel­te Aus- oder Wei­ter­bil­dun­gen:

    Anäs­the­sie­techn. Assistent/in (ATA)
    Ope­ra­ti­ons­techn. Assis­ten­t/-in (OTA)
    Chir­ur­gisch-techn. Assis­ten­t/-in (CTA)
    Chir­ur­gie­as­sis­ten­t/-in, Chirurgische/r Operationsassistent/in (COA)
    Gefäß­as­sis­ten­t/-in,
    Endo­vas­ku­lä­re Assis­ten­t/-in
    Phle­bo­to­mis­t/-in
    Pain Nur­se, Rese­arch Nur­se,
    Stro­ke Nur­se Case-Mana­ger/-in,
    Case-Mix Per­for­mer
    Demen­ten­be­treu­er/-in
    Dia­be­tes­be­ra­te­rin

    An Hoch­schu­len aus­ge­bil­det:

    Phy­si­ci­an Assistants (PA) /
    Car­dio­lo­gy Assis­tance (CA)/
    Inten­si­ve Care Prac­ti­tio­ner (ICP),
    Fami­ly Health Nur­se (FHN),
    Advan­ced Nur­sing Prac­ti­ce (ANP)

     

    Gerd Diel­mann ist Kran­ken­pfle­ger, Berufs­päd­ago­ge und Gewerk­schafts­se­kre­tär i.R. Er war zuvor in der ver.di-Bundesverwaltung u.a. zustän­dig für die Gesund­heits­be­ru­fe.

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  • Die GbP 1⁄24 ist da!

    Die GbP 124 ist da!

    Als Ver­eins­mit­glied oder GbP Abonennt*in dürft ihr euch in den nächs­ten Tagen über Post freu­en- Die neue Aus­ga­be ist da!

    In die­ser Aus­ga­be haben wir uns mit neu­en Beru­fen und Ent­wick­lun­gen rund um die Arbeits­tei­lung im Gesund­heits­we­sen befasst. Wäh­rend wir Ent­wi­k­lun­gen weg von einer stren­gen Hier­ar­chi­sie­rung hin zu einer gleich­be­rech­ti­gen Koope­ra­ti­on der Gesund­heits­fach­kräf­te begrü­ßen, wol­len wir zugleich genau hin­schau­en, wo zum Zwe­cke der Ein­spa­rung von Lohn­los­ten Tätig­kei­ten auf schlech­ter bezahl­te Beschäf­tig­te abge­wälzt und Pro­zes­se in immer klei­ne­re Ein­hei­ten auf­ge­spal­tet wer­den.

    Hier fin­det ihr das voll­stän­di­ge Edi­to­ri­al der Aus­ga­be.

    Eine Ankün­di­gung: Wir wol­len uns Eurer Kri­tik (und natür­lich auch Eurem Lob) in einem neu­en For­mat stel­len: Wir wer­den eine Online-Ver­an­stal­tung zum Heft-Release anbie­ten, bei der wir das Heft mit Autor*innen vor­stel­len und mit Euch dis­ku­tie­ren wol­len. Der Ter­min folgt in Kür­ze.

    Hier gelangt ihr zur aktu­el­len Aus­ga­be der GbP. Falls ihr noch kein Abo habt, erfahrt ihr hier, wie ihr eins bekom­men könnt.

    Die Redak­ti­on, das Lay­out und der Druck die­ser Zeit­schrift kos­ten Geld. Wer kann, ist des­halb auf­ge­ru­fen, an das Soli­da­ri­sche Gesundheits­wesen zu spen­den. Um bes­ser pla­nen zu kön­nen und lang­fris­ti­ge und kon­ti­nu­ier­li­che Arbeit zu leis­ten, freu­en wir uns beson­ders über regel­mä­ßi­ge Spen­den.

  • Habitualisierung Ökonomischer Imperative

    Habitualisierung Ökonomischer Imperative

    Hagen Kühn über ärztliche Tätigkeit im kommerzialisierten Krankenhaus

    Hagen Kühn betrach­tet seit Jahr­zehn­ten das Gesund­heits­we­sen und beson­ders die Öko­no­mi­sie­rung aus kri­ti­scher polit-öko­no­mi­scher Per­spek­ti­ve. Hier beschäf­tigt er sich mit den Ver­än­de­run­gen der ärzt­li­chen Tätig­keit im Kran­ken­haus und den Pro­ble­men und Wider­sprü­chen für die Ärzt*innen. Es han­delt sich um eine Kurz­fas­sung des län­ge­ren Auf­sat­zes aus dem 2018 erschie­nen Buch von Sebas­ti­an Klin­ke und Mar­ti­na Kad­mon über »Ã„rztliche Tätig­keit im 21. Jahr­hun­dert«.

    Will man die der­zeit domi­nan­ten Ten­den­zen im Gesund­heits­we­sen, die häu­fig mit dem Begriff Öko­no­mi­sie­rung gefasst wer­den, hin­sicht­lich ihrer Aus­wir­kun­gen auf die ärzt­li­che Tätig­keit ana­ly­sie­ren, lau­tet die Fra­ge, wel­che Struk­tu­ren auf wel­che Wei­se Wahr­neh­mung, Den­ken, Urtei­len und Han­deln der Akteu­re im Kran­ken­haus prä­gen. Hier­zu gehört sowohl die Fra­ge nach grund­le­gen­den Inter­es­sen­kon­flik­ten des ärzt­li­chen Han­delns als auch die Fra­ge nach den Ratio­na­li­tä­ten eines öko­no­misch ratio­na­len Ver­hal­tens, wie sie durch Öko­no­mi­sie­rungs­pro­zes­se her­vor­ge­bracht, ver­stärkt und/oder begüns­tigt wer­den.

    Erwartungen an das ärztliche Handeln

    Die Erwar­tun­gen der Gesell­schaft und ihrer Indi­vi­du­en an die Medi­zin sind Erwar­tun­gen poten­zi­el­ler Pati­en­ten. Sie ent­sprin­gen nicht den Vor­stel­lun­gen von Ethik­pro­fes­so­ren, son­dern den Erfah­run­gen der Men­schen mit dem Lebens­sachverhalt des Krank­seins. Krank­sein ist in sei­ner Frei­heit gehemm­tes Leben. Die Situa­ti­on des Krank­seins ist in vie­len Fäl­len eine so immense Unfrei­heit, ein sol­ches Gefan­gen­sein, dass die gene­ra­li­sier­te Unter­stel­lung, in der Bezie­hung zwi­schen Pati­en­ten und Kran­ken­haus stün­den sich “wie auf Märk­ten“ freie und glei­che Ver­trags­part­ner gegen­über, die­ser Lebens­wirk­lich­keit nicht ent­spricht.

    Die­se Asym­me­trie kann nicht auf ein Infor­ma­ti­ons­de­fi­zit redu­ziert wer­den. Krank-sein ist ein zutiefst emotio­nales Ereig­nis. Sol­che Kon­stel­la­tio­nen aus Abhän­gig­kei­ten und Schutz­be­dürf­nis­sen wer­den all­ge­mei­ner mit dem Begriff der Sor­ge­si­tua­ti­on beschrie­ben. Daher wur­den in moder­nen und hoch arbeits­tei­li­gen Gesell­schaf­ten Sor­ge­be­zie­hun­gen ent­wi­ckelt, die es den Hilfs­be­dürf­ti­gen ermög­li­chen sol­len, Per­so­nen zu fin­den, die ihre exis­ten­zi­el­len Bedürf­nis­se treu­hän­de­risch zum Aus­gangs­punkt ihres Han­delns machen.

    Vertrauen als öffentliches Gut

    Für den Men­schen in der Situa­ti­on des Krank­seins ist Ver­trau­en nicht bloß eine Wahl­op­ti­on, son­dern in sei­ner Lage muss der Mensch ver­trau­en kön­nen. Die medi­zi­ni­sche Insti­tu­ti­on und die dar­in Han­deln­den kön­nen Ver­trau­en nicht ein­for­dern, son­dern müs­sen ver­trau­ens­wür­dig sein. Die Bezie­hun­gen, die sich zwi­schen ihnen und den Pati­en­ten ein­stel­len, sind von gra­vie­ren­der Bedeu­tung für die Ange­mes­sen­heit der dia­gnos­ti­schen und the­ra­peu­ti­schen Maß­nah­men. Die objek­ti­ve und sub­jek­ti­ve Chan­ce der Bür­ger, im Bedarfs­fall mit gro­ßer Wahr­schein­lich­keit loya­le Ärzte zu fin­den, hat die Qua­li­tät eines öffent­li­ches Gutes.

    Öffent­li­che Güter nüt­zen zwar allen, aber sie kön­nen von weni­gen zer­stört wer­den. Wer­den medi­zi­ni­sche Dienst­leis­tungs­pro­zes­se der kom­mer­zi­el­len Logik unter­wor­fen und die Sor­ge­be­zie­hung ten­den­zi­ell zur Geschäfts­be­zie­hung, dann steigt mit dem Risi­ko ärzt­li­cher Inter­es­sen­kon­flik­te auch die Wahr­schein­lich­keit spür­ba­rer Ver­let­zun­gen der Loya­li­täts­er­war­tun­gen. Das führt zum Ver­trau­ens­ver­lust in der Bevöl­ke­rung, das Lebens­ge­fühl der Gesun­den wird unsi­che­rer und die Inan­spruch­nah­me in höhe­rem Maße mit Angst, Stress und Miss­trau­en ver­bun­den, was in vie­len Fäl­len nicht ohne Aus­wir­kun­gen auf den medi­zi­ni­schen Erfolg im enge­ren Sin­ne bleibt.

    Ökonomisierung der Krankenhausmedizin

    Die medi­zi­ni­schen und pfle­ge­ri­schen Ent­schei­dun­gen, The­ra­pien, Emp­feh­lun­gen usw. wer­den ten­den­zi­ell über­formt durch ein betriebs­wirt­schaft­lich-ratio­na­les Gewinn- bzw. Vor­teils­kal­kül. Je mehr das Kran­ken­haus ana­log zu Märk­ten (mit finan­zi­el­len Gewinn- und Ver­lust­an­rei­zen) gesteu­ert wird, des­to mehr neh­men sei­ne Dienst­leis­tun­gen Waren­cha­rak­ter an. Kapi­tal­wirt­schaft­lich gilt nur das als Kos­ten oder Auf­wand, was die mone­tä­re betrieb­li­che Bilanz berührt. Nicht­mo­ne­tä­re Kos­ten wie ver­meid­ba­re Schmer­zen und/oder blei­ben­de Ein­schrän­kun­gen schmä­lern nicht den betriebs­wirt­schaft­li­chen Erfolg. Für die Debat­te um die medi­zi­ni­sche Ethik wäre es beson­ders wich­tig zu erken­nen, dass das Gewinn­kal­kül nicht im han­deln­den Indi­vi­du­um ver­bleibt, son­dern insti­tu­tio­na­li­siert wird und durch finan­zi­el­le Anrei­ze, Con­trol­ling, neue Hier­ar­chien, Sank­ti­ons­sys­te­me usw. zu orga­ni­sa­to­ri­schen Struk­tu­ren gerinnt.

    Interessenkonflikt

    Es ist leicht ein­zu­se­hen, dass die han­deln­den Ärzte in einen objek­ti­ven Wider­spruch gera­ten zwi­schen den Erwar­tun­gen einer Sor­ge­be­zie­hung auf der einen und dem neu­en betriebs- bzw. kapi­tal­wirt­schaft­li­chen Regime auf der ande­ren Sei­te. Es ent­steht ein Inter­es­sen­kon­flikt. Die meis­ten aka­de­mi­schen Ethi­ker fas­sen Inter­es­sen­kon­flik­te ledig­lich als sub­jek­ti­ves Ent­schei­dungs­di­lem­ma auf, dem sie dann mit ihren Theo­rien abhel­fen kön­nen. Tat­säch­lich befin­den sich die ärzt­li­chen und pfle­ge­ri­schen Akteu­re in einer objek­tiv wider­sprüch­li­chen Situa­ti­on.

    Um den insti­tu­tio­nel­len Druck zu ver­ste­hen, muss man sich fol­gen­des vor Augen füh­ren: Wenn ein Kran­ken­haus zu einer Kapi­tal­an­la­ge gewor­den ist, darf die Ren­di­te nicht dau­er­haft unter einer welt­wei­ten durch­schnitt­li­chen Ren­di­te­er­war­tung lie­gen. Sonst zie­hen Anle­ger ihr Kapi­tal ab und legen es in ande­ren Berei­chen an. Gemein­nüt­zi­ge und öffent­li­che Kran­ken­häu­ser pas­sen sich die­ser Logik an, um in der Kon­kur­renz zu bestehen. Die Kon­flik­te und Risi­ken, denen Ärzte, Pfle­ger und Pati­en­ten heu­te am Kran­ken­bett aus­ge­setzt sind, gehen zurück auf poli­ti­sche Ent­schei­dun­gen, die Ver­sor­gung der Kran­ken zum Anla­ge­feld für Kapi­tal zu machen und die nicht­kom­mer­zi­el­len Kran­ken­häu­ser zu zwin­gen, mit ihnen zu kon­kur­rie­ren. Spä­tes­tens hier wird deut­lich, dass das Kran­ken­haus als Orga­ni­sa­ti­on nicht nur arbeits­tei­lig, son­dern die­se Arbeits­tei­lung zugleich eine Hier­ar­chie von Macht­be­zie­hun­gen ist.

    Organisationsstruktur und Verhalten

    Mit dem Kom­merz­kran­ken­haus ist kei­ne hei­le medi­zi­ni­sche Welt ver­lo­ren gegan­gen, son­dern ledig­lich die Welt, aus der es her­vor­ge­hen konn­te. In den Jahr­zehn­ten zuvor war die Medi­zin bereits von der Ten­denz zur tech­ni­schen Zweck­ra­tio­na­li­tät domi­niert. Gera­de die­se for­ma­li­sier­te, den Pati­en­ten über das Maß des Not­wen­di­gen hin­aus ver­ding­li­chen­de Sicht­wei­se, die Reduk­ti­on aller Phä­no­me­ne auf mess­ba­re Quan­ti­tät, ermög­licht es heu­te, Medi­zin und Kran­ken­ver­sor­gung so zu machen, dass sie mit der betrieb­li­chen Rech­nungs­füh­rung abge­bil­det und nach Ren­ta­bi­li­täts­kri­te­ri­en gesteu­ert wer­den kann.

    Das ökonomische Framing

    Indi­vi­du­el­les Han­deln kann nie­mals ratio­nal sein im Sin­ne eines bewuss­ten und voll­kom­men infor­mier­ten, alle Aspek­te berück­sich­ti­gen­den ratio­na­len Han­delns. Wer also den Bezugs­rah­men von Dis­kur­sen oder Ent­schei­dungs­pro­zes­sen bestim­men kann, hat gro­ßen Ein­fluss auf die Resul­ta­te, denn mit der Rah­mung wird fest­ge­legt, um was es in der Situa­ti­on über­haupt geht und wie das Ziel defi­niert ist (vgl. Esser 2001, S. 259€“334; Kah­ne­mann und Tvers­ky 1984, S. 341€“350). Auf die ärzt­li­che Tätig­keit ange­wen­det bedeu­tet das, dass das Ver­hal­ten in einem oben beschrie­be­nen Inter­es­sen­kon­flikt sehr stark davon abhängt, in wel­chem Frame ent­schie­den wird. Die Öko­no­mi­sie­rungs­pro­zes­se im Kran­ken­haus sind ein sol­cher Wech­sel des Bezugs­rah­mens. Der betriebs­wirt­schaft­li­che Frame wird durch die struk­tu­rel­len Bedin­gun­gen des Finan­zie­rungs­sys­tems und den macht­ge­stütz­ten Druck des Manage­ments per­ma­nent gefor­dert und von den ärzt­lich und pfle­ge­risch Han­deln­den ten­den­zi­ell über­nom­men und ver­in­ner­licht.

    Moralische Desensibilisierung

    Das Ver­trau­en der Pati­en­ten beruht letzt­lich dar­auf, dass ärzt­li­che Ent­schei­dun­gen pri­mär in ihrem Inter­es­se und nicht im Inter­es­se einer Orga­ni­sa­ti­on oder eines Kapi­tal­in­ves­tors getrof­fen wer­den. Im öko­no­mi­sier­ten Kon­text neh­men Inter­es­sen­kon­flik­te zu und damit steigt die Wahr­schein­lich­keit, dass die Han­deln­den die­ser Loya­li­täts­er­war­tung nicht gerecht wer­den. Das führt bei den ärzt­lich und pfle­ge­risch Han­deln­den poten­zi­ell zu einer mora­li­schen Dis­so­nanz mit quä­len­dem psy­chi­schen Unbe­ha­gen, das lan­ge anhal­ten und tief an das Selbst­be­wusst­sein rüh­ren kann. Der psy­chi­sche Miss­klang (Dis­so­nanz) und die damit ein­her­ge­hen­de inne­re Span­nung kann so pei­ni­gend sein, dass Indi­vi­du­en alles dar­an­set­zen, um die Dis­so­nanz zwi­schen dem mora­li­schen Emp­fin­den und dem eige­nen Tun mög­lichst umge­hend zu redu­zie­ren. Die intel­lek­tu­ell ein­fachs­te, aber prak­tisch meist schwie­rigs­te Lösung liegt dar­in, den Zwän­gen und Ver­su­chun­gen der Insti­tu­ti­on und der Angst vor Iso­lie­rung gewahr zu wer­den und zu wider­ste­hen. Der dazu unter den gege­be­nen Struk­tu­ren erfor­der­li­che Hero­is­mus lässt sich jedoch nur für die Wenigs­ten dau­er­haft auf­recht­erhal­ten.

    Im ande­ren Fall müs­sen Affek­te wie Angst, Scham oder Schuld abge­wehrt wer­den, um das psy­chi­sche Gleich­ge­wicht und das eige­ne Selbst­bild zu erhal­ten. Die“ meist unbe­wuss­ten und auto­ma­ti­sier­ten“ Stra­te­gien der Psy­che sind bei­spiels­wei­se Ver­leug­nung, Ver­drän­gung, Ratio­na­li­sie­rung oder Ver­schie­bung. Infor­ma­tio­nen wer­den vom Bewusst­sein fern­ge­hal­ten, eige­nes Ver­hal­ten wird im Sin­ne der ethi­schen Nor­men ratio­na­li­siert, Ver­ant­wor­tung auf die Pati­en­ten pro­ji­ziert und vie­le ande­re Stra­te­gien mehr. Bei der Dis­so­nanz­re­duk­ti­on kommt den Akteu­ren ein Pro­zess mora­li­scher Ver­gleich­gül­ti­gung zu Hil­fe, der in den Struk­tu­ren moder­ner, hoch arbeits­tei­li­ger, tech­ni­sier­ter Insti­tu­tio­nen ver­an­kert ist.

    Die Öko­no­mi­sie­rung und Büro­kra­ti­sie­rung des Umgangs mit Kran­ken sind Pro­zes­se, in denen auf vie­ler­lei Wei­se sozia­le Distanz und damit mora­li­sche Ver­gleich­gül­ti­gung erzeugt wird. Das geschieht durch ent­per­sön­li­chen­de Spra­che des medi­zi­ni­schen oder betriebs­wirt­schaft­li­chen Fach­jar­gons (»Fall­schwe­re«), durch den häu­fi­gen Wech­sel der Behan­deln­den und Pfle­gen­den, durch Regel­bin­dung und For­ma­li­sie­rung, durch Ent­schei­dun­gen nach Akten­la­ge in Abwe­sen­heit des Pati­en­ten, vor allem aber durch die Ver­ding­li­chung der Kran­ken als »Fall«, gewich­tet mit einer Geld­sum­me, die auf dem Spiel steht. Die Sub­jek­ti­vi­tät und damit die Wür­de des ein­zel­nen Pati­en­ten in sei­ner Krank­heit wer­den zum Gegen­stand des betriebs­wirt­schaft­li­chen Con­trol­ling. Die Distanz der Kon­trol­leu­re zum Pati­en­ten ist noch grö­ßer. Sie ken­nen und ver­ste­hen ihn über­haupt nicht, ent­schei­den nach Mess­wer­ten, Dia­gno­sen in Berich­ten.

    Habitualisierung der ökonomischen Imperative

    Der glo­ba­le neo­li­be­ra­le Kapi­ta­lis­mus ten­diert dazu, sozia­le und kul­tu­rel­le Schutz­me­cha­nis­men zu schlei­fen, die die Gesell­schaf­ten bis­lang gegen die Rigi­di­tät des Mark­tes errich­tet hat­ten (Sozi­al­staat, staat­li­che Grund­ver­sor­gung wie Was­ser, Ener­gie, öffent­li­che Kul­tur­för­de­rung usw.). Die­ses ist der gesell­schaft­li­cher Frame, in dem seit den 1980er Jah­ren die Kran­ken­haus­po­li­tik, ins­be­son­de­re die Kran­ken­haus­fi­nan­zie­rungs­ge­set­ze, gestal­tet wur­den. Das ist auch zugleich die Quel­le der Wer­te und Ori­en­tie­run­gen, die im Kran­ken­haus ihre prak­ti­sche Anwen­dung fin­den. Jeder ein­zel­ne Arzt und jeder ein­zel­ne Pati­ent ist bereits durch sein In-der-Welt-Sein davon geprägt, bevor sie ein Kran­ken­haus betre­ten haben. So gese­hen wird die Öko­no­mi­sie­rungs­ten­denz nicht nur gegen die Indi­vi­du­en durch­ge­setzt, son­dern auch durch sie hin­durch.

    Der fran­zö­si­sche Sozio­lo­ge Pierre Bour­dieu (1930€“2002) erar­bei­tet um die Begrif­fe »Habi­tus« und »prak­ti­scher Sinn« eine dif­fe­ren­zier­te und auch empi­risch fun­dier­te Theo­rie zum dia­lek­ti­schen Zusam­men­hang zwi­schen der Posi­ti­on in der Sozi­al­struk­tur auf der einen und der Per­sön­lich­keits­ent­wick­lung auf der ande­ren Sei­te. Der Habi­tus ist das indi­vi­du­el­le Sys­tem ver­in­ner­lich­ter Wahrnehmungs‑, Bewer­tungs- und Hand­lungs­mus­ter, die indi­vi­du­el­le Dis­po­si­ti­on zur mora­li­schen und ästhe­ti­schen Pra­xis­be­wer­tung. Er ist die gesell­schaft­lich pro­du­zier­te inne­re Natur des Sub­jekts, sozu­sa­gen die inne­re Instanz, die Ein­stel­lun­gen und Ver­hal­tens­wei­sen selbst­ver­ständ­lich wer­den lässt. Das soll nicht deter­mi­nis­tisch ver­stan­den wer­den, vor allem nicht inhalt­lich, son­dern lässt Raum für krea­ti­ves Han­deln, aber die“ was die gesell­schaft­li­che Hier­ar­chie der Klas­sen, Schich­ten, Beru­fe, Geschlech­ter usw. angeht“ unte­ren und obe­ren Begren­zun­gen sind weit­ge­hend fest­ge­legt.

    Mit dem Kon­zept des Habi­tus als einer von der sozia­len Posi­ti­on abhän­gi­gen indi­vi­du­el­len Dis­po­si­ti­on ist es mög­lich, Han­deln zu ver­ste­hen, ohne dem Han­deln­den rea­li­täts­fremd eine bewuss­te und ratio­nal berech­nen­de Absicht zu unter­stel­len. Die pro­fes­sio­nel­le Sozia­li­sa­ti­on bei­spiels­wei­se von Ärzten ist die feld­spe­zi­fi­sche Modi­fi­ka­ti­on des Habi­tus, ver­gleich­bar aber tie­fer­ge­hend als es der Begriff der »beruf­li­chen Sozia­li­sa­ti­on« anzeigt.

    Es ist wich­tig zu ver­ste­hen, dass auch die Akteu­re des Kran­ken­hau­ses einen »prak­ti­schen Sinn« für die Logik ihres sozia­len Fel­des ent­wi­ckeln und habi­tua­li­sie­ren. Die­ser lässt all das, was zunächst als etwas Neu­es und Befrem­den­des galt“ also die Anfor­de­run­gen, ärzt­li­che Ent­schei­dun­gen der Logik einer unter­neh­me­ri­schen Gewinn- und Ver­lust­rech­nung zu unter­wer­fen und die Erwar­tun­gen der Pa­tienten damit zu hin­ter­ge­hen“ zur Selbst­ver­ständ­lich­keit wer­den, zum gege­be­nen Rah­men, inner­halb des­sen agiert wird.

    »Ich bin davon über­zeugt, dass der
    Mensch immer etwas aus dem
    machen kann, was man aus ihm
    gemacht hat. Heu­te wür­de ich den
    Begriff der Frei­heit fol­gen­der­ma­ßen
    defi­nie­ren: Frei­heit ist jene klei­ne
    Bewe­gung, die aus einem völ­lig
    gesell­schaft­lich beding­ten Wesen
    einen Men­schen macht, der nicht in
    allem das dar­stellt, was von sei­nem
    Beding­t­sein her­rührt.« (Sart­re 1977: 144 f.)

    Fazit“ Strukturethik

    Hal­ten wir also fest: Nicht nur ver­ba­le Bot­schaf­ten, son­dern auch objek­ti­ve insti­tu­tio­nel­le Bedin­gun­gen sind wert­hal­tig, indem sie Ein­stel­lun­gen und Ver­hal­ten prä­gen, ver­ste­ti­gen oder modi­fi­zie­ren. Die ärzt­li­chen und pfle­ge­ri­schen Ent­schei­dun­gen wer­den ten­den­zi­ell immer weni­ger der Auto­no­mie der unmit­tel­bar Han­deln­den über­las­sen, son­dern sie gehen über in Struk­tu­ren von Regeln, Anrei­zen, Sank­tio­nen und Kon­trol­len und wir­ken von daher auf die Sub­jek­te zurück. Je mehr und län­ger das der Fall ist, des­to selbst­ver­ständ­li­cher wer­den die Impe­ra­ti­ve der Insti­tu­ti­on.

    Die mora­li­sche Qua­li­tät der Medi­zin ist somit zuneh­mend abhän­gig von den Struk­tu­ren, dem Ziel der Kran­ken­haus­or­ga­ni­sa­ti­on, den gesetz­li­chen Finan­zie­rungs­re­geln usw. Gefragt ist die poli­ti­sche Kor­rek­tur einer dra­ma­ti­schen Fehl­ent­wick­lung. Die Inter­es­sen­kon­flik­te des kom­mer­zia­li­sier­ten Kran­ken­hau­ses sind objek­ti­ve Bedin­gung ärzt­li­chen und pfle­ge­ri­schen Han­delns, die ein Risi­ko für die Pati­en­ten dar­stel­len. Die­ses Risi­ko wird sich umso mehr erhö­hen, je mehr die Impe­ra­ti­ve des Kom­merz-Kran­ken­hau­ses zum Bestand­teil des beruf­li­chen Habi­tus von Ärzten und Pfle­ge­per­so­nal zu Selbst­ver­ständ­lich­keit wer­den. Pri­mär­ziel des Kran­ken­hau­ses muss der regio­na­le Ver­sor­gungs­auf­trag und nicht ein Ren­ta­bi­li­täts­ziel von Inves­to­ren sein. Die neo­li­be­ra­le Ab- und Ent­wer­tung von Koope­ra­ti­on, Soli­da­ri­tät und kom­mu­na­lem Gemein­sinn muss zurück­ge­drängt wer­den. Das ist eine gesell­schaft­li­che Auf­ga­be.

    Die Indi­vi­du­en sind nicht blo­ße abhän­gi­ge Varia­blen, sie kön­nen indi­vi­du­ell und kol­lek­tiv krea­tiv und gegen­ten­den­zi­ell han­deln“ wenn­gleich unter den jeweils gege­be­nen Bedin­gun­gen.

    PD Dr. Hagen Kühn ist Öko­nom, Sozio­lo­ge und ehe­ma­li­ger Lei­ter der For­schungs­grup­pe Public Health am Wis­sen­schafts­zen­trum Ber­lin für Sozi­al­for­schung.

    (aus: Gesund­heit braucht Poli­tik. Zeit­schrift für eine sozia­le Medi­zin, Schwer­punkt: Ärzt­li­ches Selbst­ver­ständ­nis heu­te, 2/2019)

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